Surat Pernyataan

Template Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: [Nama Lengkap]
Tempat/Tanggal Lahir: [Tempat, Tanggal Lahir]
Alamat: [Alamat Lengkap]
No. Identitas: [KTP/SIM/Paspor]

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:

[Tuliskan isi pernyataan secara jelas dan spesifik. Contoh: saya belum pernah menerima bantuan sejenis, saya bertanggung jawab atas dokumen yang diserahkan, saya bersedia memenuhi ketentuan tertentu, dan lain-lain.]

Apabila di kemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak mana pun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

[Kota], [Tanggal Bulan Tahun]

Yang membuat pernyataan,

[Nama Lengkap]

Catatan penggunaan

Surat pernyataan akan lebih kuat jika isi pernyataannya spesifik, bukan terlalu umum. Tambahkan materai jika dibutuhkan untuk keperluan resmi tertentu.